| お申込日 平成 １８ 年 月 日 |
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| 品名 | 個数 | 合計金額 |
| 丹波ひかみ産こしひかり ５ＫＧ ２，１００円 | 袋 | 円 |
| 丹波ひかみ産こしひかり １０ＫＧ ４、２００円 | 袋 | 円 |
| 丹波ひかみ産こしひかり １４ＫＧ ５，８００円 | 袋 | 円 |
| お申込合計金額 | 円 | |
| 米ぬかのご希望（○をつけて下さい） | あり ・ なし | |