※下記のフォームに必要事項を記入して「送信」ボタンを押してください。 ※差しさわりのない範囲でご記入して下さい。 ※正式なお見積には、現地調査が必要です。 ※【お名前】とご連絡先（【ご住所】又は【お電話番号】又は【E-mai】のいずれか）は必ずご記入してください。
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	光熱費について	ガス代 円/月 ・・・ プロパン 都市ガス 電気代 円/月 灯油代 円/月
	家族構成	▼大人 大人１人 大人２人 大人３人 大人４人 大人５人以上 ▼小中学生 小中学生０人 小中学生１人 小中学生２人 小中学生３人 小中学生４人 小中学生５人以上 ▼乳幼児 乳幼児０人 乳幼児１人 乳幼児２人 乳幼児３人 乳幼児４人 乳幼児５人以上
	築年数	▼築年数 新築 〜５年未満 〜１０年未満 １０年以上
	導入のご予定をお聞かせください。
	導入時期	(例)今年の夏ごろ　等
	導入予定機種	太陽光発電 ▼メーカー名 京セラ シャープ サンヨー 三菱 東芝 パナソニック 長州 ソーラーフロンティア サンテック カナディアンソーラー その他 型番 エコキュートまたは 電気温水器 ▼メーカー名 三菱 パナソニック サンヨー 日立 コロナ ダイキン 東芝 長府 長州産業 タカラスタンダード 型番 ＩＨクッキングヒーター ▼メーカー名 三菱 ナショナル サンヨー 日立 東芝 ＡＥＧ 型番 ▼その他 エアコン 食器洗い乾燥機 床暖房 蓄熱暖房器 ▼メーカー名 三菱 ナショナル サンヨー 日立 コロナ ダイキン 東芝 日立ハウステック 型番
	ご連絡希望日時	▼月 １月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 ▼日 １日 ２日 ３日 ４日 ５日 ６日 ７日 ８日 ９日 １０日 １１日 １２日 １３日 １４日 １５日 １６日 １７日 １８日 １９日 ２０日 ２１日 ２２日 ２３日 ２４日 ２５日 ２６日 ２７日 ２８日 ２９日 ３０日 ３１日 ▼時間帯 指定なし 午前中 １２−１４時 １４−１６時 １６−１８時 １８−２０時 ２０時以降
	ご連絡方法	メール　自宅　携帯電話
	ご質問、連絡事項
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STYLE 1 子どもたちのために自然環境を守りたい クリーンエネルギーを使いたい 電気代を気にせず快適な暮らしがしたい 光熱費\0にしたい STYLE 2 朝晩、家電製品フル稼働 家族の生活パターンがバラバラ 子どもが夜更かし 一日に何度もお風呂にはいる ガス代・電気代が高い 光熱費を節約したい エネルギーを一本化したい STYLE 3 コンロ＆換気扇の掃除がたいへん 「楽」してキレイにしたい 火事が心配。安全・安心がいちばん!! STYLE 4 ガスも電気も灯油も使いたい 節約の必要なし、現状のままでいい STYLE 5 昼夜逆転(昼間はほとんど不在で、夜間に電気を使う)